Applicare marca da bollo €16,00

Alla c.a. Responsabile
del Settore  Tecnico_ LL.PP.
COMUNE DI  CALTRANO   ( VI)
Piazza Dante n.8
36030 CALTRANO  (VI)

OGGETTO: Richiesta autorizzazione per rottura manto Stradale/esecuzione scavi

Il/la sottoscritto/a  		 residente in 	via 	 ,n°__________ recapito telefonico/fax/email: 		 ___  ai sensi dell’art.2 del Regolamento Comunale per la disciplina degli interventi di manomissione e ripristino del suolo pubblico, approvato con D.C.C. n°__ del _____

C H I E D E

l’autorizzazione	ad	effettuare	la	rottura	della	pavimentazione	stradale in via 						 n.civ./rif. ________		  per lavori di (descrivere tipologia e entità intervento) * 	______________					;

C O M U N I C A

-  che il tecnico referente per i lavori di manomissione e ripristino, di cui alla presente domanda,	è	il  sig.______________________________________	 __	, recapito telefonico/fax/email: 			;

- l’impresa esecutrice dei lavori è  ______________________________________ , con sede in _______________________ ,via _________________________ n. _______ , referente sig. __________________________________________, n° tel.______________________	
        (reperibile in	  caso	di emergenza) 	 

- responsabile	della sicurezza sig. ____________________________________  tel./fax/email _________________________________________________________	;

- che	i	lavori	di	manomissione	interesseranno	sedimi	pubblici/ad	uso	pubblico con pavimentazione (barrare la definizione corrispondente):
1) □ bituminosa, cemento, ghiaia, terra
2) □ in autobloccanti
3) □ lapidea (porfido, granito, acciottolato, pietre varie) □ a verde
  
- che i lavori interesseranno gli elementi : □ sede stradale □ marciapiede □ banchina
- che le opere di scavo avranno dimensioni presunte di  	m di lunghezza per  	m di larghezza per  ___m di profondità;
- che la durata dei lavori è prevista in giorni 	( massimo 90gg );
- che sussistono nell'area interessata dai i seguenti vincoli:
__________________________________________________ (indicare vincoli)

A L L E G A

quale parte integrante della presente domanda di autorizzazione:

c   documentazione da parte dell’impresa  esecutrice dei lavori,  attestante  la copertura  con polizza assicurativa r.c. verso terzi e prestatori di lavoro in corso di validità, che tenga indenne  l’Amministrazione comunale da ogni responsabilità;

c  documentazione tecnica suddivisa in documentazione fotografica dei luoghi oggetto di manomissione, estratto di mappa catastale, planimetria indicante il dettaglio dello scavo e la superficie complessiva di intervento, la sezione di scavo richiesta e la larghezza della strada esistente (manto bitumato) pari a m. _____ (in duplice copia)

c  copia  della  ricevuta  di  versamento  del  deposito  cauzionale  di  Euro ________________________( diconsi euro__________________________________) calcolato secondo l’art. 4 del  Regolamento e copia della ricevuta dell’ulteriore versamento pari ad Euro __________ 

c   cronoprogramma dei lavori

c  autorizzazioni, nulla-osta da parte degli enti preposti alla tutela dei vincoli

c  richiesta emissione ordinanza per la limitazione del traffico veicolare/pedonale durante lo svolgimento dei lavori

c  quietanza versamento € 30,00 per oneri di istruttoria pratica 

c  quietanza versamento € 12,00 per oneri di istruttoria emissione ordinanza chiusura strada o istituzione senso unico alternato

	SI IMPEGNA 

-  all’osservanza della normativa vigente in materia di Lavori Pubblici, tutela della circolazione stradale con particolare riguardo ai disposti in materia di Sicurezza nei cantieri;

- all’osservanza del vigente Regolamento Comunale per la disciplina degli interventi di manomissione e ripristino del suolo pubblico, per ogni aspetto ivi disciplinato;

-  al risarcimento dei danni verso terzi, derivanti dai lavori stessi, secondo le modalità previste dalla legge e dal vigente Regolamento ;

-  ad eseguire i lavori a regola d’arte, attenendosi in ogni fase alle specifiche tecniche dettate dall’autorizzazione,	fino  al  completo  assestamento  del  sottofondo  stradale  manomesso, compresa l’esecuzione della pavimentazione definitiva.

Il/la sottoscritto/a dichiara altresì di essere a conoscenza che ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (“Regolamento generale sulla protezione dei dati”, di seguito “GDPR”), il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità, correttezza e trasparenza e finalizzato all’istruttoria della presente istanza. Il mancato conferimento dei dati comporterà l’impossibilità per l’Ente di evadere la richiesta in oggetto. La base giuridica del trattamento è data dalla necessità di eseguire compiti di interesse pubblico o connessi all’esercizio di pubblici poteri. Quanto dichiarato verrà raccolto, archiviato, registrato ed elaborato, anche con l’ausilio di supporti informatici, in conformità al GDPR. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 15 del GDPR. Il titolare del trattamento è il Comune di Caltrano. L’atto di informazione dettagliato ai sensi dell’art. 13 GDPR è disponibile presso l’Ufficio Tecnico del Comune di Caltrano. 

Distinti saluti.

	 Li,    /   / 	

                 IL RICHIEDENTE	IL TECNICO REFERENTE	

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